Timoma, timus bezinden kaynaklanan ve ön mediastende gelişen en sık tümörlerden biridir. Çoğu timoma yavaş büyüme eğiliminde olsa da biyolojik davranışı her hastada aynı değildir. Bazı timomalar uzun yıllar boyunca sınırlı kalırken, bazıları çevre dokulara yayılabilir veya tedavi sonrasında tekrar edebilir. Bu nedenle timoma, yalnızca “iyi huylu” ya da “kötü huylu” olarak sınıflandırılan bir tümör değil; davranış özellikleri, evresi ve patolojik alt tipine göre değerlendirilmesi gereken özel bir hastalıktır.
Timomalar çoğu zaman belirti vermeden ilerleyebilir. Günümüzde birçok hasta, başka bir nedenle çekilen akciğer grafisi veya bilgisayarlı tomografi sırasında tesadüfen timoma tanısı almaktadır. Bununla birlikte bazı hastalarda göğüs ağrısı, öksürük, nefes darlığı veya çevre dokulara basıya bağlı yakınmalar görülebilir. Timomanın en dikkat çekici özelliklerinden biri ise bağışıklık sistemiyle olan yakın ilişkisidir. Özellikle miyastenia gravis başta olmak üzere bazı otoimmün hastalıklarla birlikte görülebilmesi, timomayı diğer göğüs boşluğu tümörlerinden ayıran önemli özelliklerden biridir.
Timoma tedavisinde temel yaklaşım cerrahidir. Uygun hastalarda tümörün ve timus bezinin tamamen çıkarılması, uzun dönem hastalık kontrolü açısından en önemli tedavi basamağını oluşturur. Ancak uygulanacak tedavi; tümörün evresine, çevre dokularla ilişkisine, hastanın genel sağlık durumuna ve eşlik eden hastalıklara göre multidisipliner olarak planlanmalıdır.
Timoma Nedir?
Timoma, göğüs boşluğunun ön kısmında (ön mediasten) bulunan timus bezinin epitel hücrelerinden gelişen bir tümördür. Timus bezi bağışıklık sisteminin önemli organlarından biri olduğu için, bu organdan kaynaklanan tümörler yalnızca bulundukları bölgede kitle oluşturmalarıyla değil, bağışıklık sistemi üzerinde oluşturdukları etkilerle de dikkat çeker.
Timomalar erişkinlerde görülen en sık ön mediasten tümörleri arasında yer alır. Genellikle yavaş büyüme eğilimindedir ve erken dönemde belirti vermeyebilir. Bununla birlikte bazı timomalar çevresindeki akciğer, kalp zarı (perikard), büyük damarlar veya diyafram gibi yapılara yayılabilir. Bu nedenle timomanın biyolojik davranışı; yalnızca mikroskop altında görülen hücresel özelliklerine göre değil, çevre dokularla ilişkisi, cerrahi olarak tamamen çıkarılabilirliği ve uzun dönem takip sonuçları birlikte değerlendirilerek belirlenir.
Dünya Sağlık Örgütü (WHO), timomaları hücresel özelliklerine göre farklı alt tiplere ayırmaktadır. Klinik uygulamada ise tedavi planlamasında en önemli belirleyiciler; tümörün evresi, çevre yapılara yayılım durumu ve tam cerrahi rezeksiyonun mümkün olup olmadığıdır.
Timus Bezi Nedir?
Timus bezi, göğüs kafesinin orta bölümünde, göğüs kemiğinin (sternum) hemen arkasında; kalbin önünde ve iki akciğer arasında yer alan lenfoid bir organdır. Bağışıklık sisteminin gelişiminde kritik rol oynayan bu bez, özellikle çocukluk ve ergenlik döneminde en aktif olduğu dönemi yaşar.
Yaş ilerledikçe timus bezi doğal olarak küçülmeye başlar ve büyük ölçüde yağ dokusuyla yer değiştirir. Ancak erişkin dönemde küçülmüş olsa bile tamamen işlevsiz değildir. Bağışıklık sistemiyle ilişkisi yaşam boyu devam eder ve bu nedenle timus bezinden kaynaklanan hastalıklar yalnızca lokal bir kitle problemi olarak değerlendirilmez.
Timoma, timik hiperplazi ve timik karsinom gibi hastalıkların tamamı bu organdan kaynaklanır ve farklı biyolojik özellikler gösterir.
Timus Bezi Ne İşe Yarar?
Timus bezinin en önemli görevi, bağışıklık sisteminin temel savunma hücrelerinden biri olan T lenfositlerin (T hücreleri) gelişmesini ve olgunlaşmasını sağlamaktır.
Kemik iliğinde üretilen öncü T hücreleri timus bezine ulaşarak burada olgunlaşır ve bağışıklık sistemi için gerekli eğitimden geçer. Bu süreçte vücudun kendi dokularını tanımayı öğrenir, zararlı mikroorganizmalarla savaşabilecek hale gelir ve gereksiz bağışıklık yanıtlarının oluşması engellenir.
Timus bezinin bu düzenleyici görevi sayesinde:
- Bağışıklık sistemi enfeksiyonlara karşı etkili yanıt oluşturabilir.
- Vücudun kendi hücrelerine saldırmasını önleyen bağışıklık toleransı gelişir.
- Otoimmün hastalıkların ortaya çıkma riski azaltılır.
- Bağışıklık sistemi kontrollü ve dengeli şekilde çalışır.
Bu nedenle timus bezini etkileyen hastalıklar yalnızca göğüs boşluğunda yer kaplayan bir kitle oluşturmakla kalmaz; bağışıklık sisteminin işleyişini de etkileyebilir.
Timus Bezi Hastalıkları Nelerdir?
Timus bezi hastalıkları nadir görülmekle birlikte, tanı ve tedavi açısından özel yaklaşım gerektiren hastalıklardır. Bu hastalıkların bazıları iyi huylu değişikliklerden oluşurken, bazıları cerrahi tedavi gerektiren tümörlerdir.
Timus bezinden kaynaklanan başlıca hastalıklar şunlardır:
Timoma
Timus bezinin en sık görülen tümörüdür. Çoğu timoma yavaş büyür ve erken evrede cerrahi tedaviyle başarılı sonuçlar elde edilebilir. Bununla birlikte bazı alt tipler çevre dokulara yayılma eğilimi gösterebilir.
Timik Hiperplazi
Timus bezinin normalden büyük hale gelmesidir. Özellikle miyastenia gravis gibi otoimmün hastalıklarla birlikte görülebilir ve her zaman tümör anlamına gelmez.
Timik Kist
Timus bezi içinde gelişen, içi sıvı dolu iyi huylu oluşumlardır. Çoğu zaman belirti vermez ve tesadüfen saptanır.
Timik Karsinom
Timik karsinom, timomadan farklı biyolojik özelliklere sahip daha agresif seyirli kötü huylu bir tümördür. Timomalara göre çevre dokulara ve uzak organlara yayılma olasılığı daha yüksektir. Tedavi planlaması timomadan farklılık gösterebilir.
Timoma Neden Oluşur?
Timomanın kesin nedeni günümüzde hâlâ tam olarak bilinmemektedir. Bugüne kadar yapılan bilimsel çalışmalar, timomanın ortaya çıkmasını açıklayan tek bir neden veya risk faktörü ortaya koyamamıştır.
Diğer birçok kanser türünün aksine timoma ile sigara kullanımı, beslenme alışkanlıkları veya çevresel maruziyetler arasında güçlü bir ilişki gösterilememiştir. Ayrıca timomanın kalıtsal olarak aile bireylerine geçtiğini gösteren yeterli bilimsel kanıt da bulunmamaktadır.
Bununla birlikte timomanın bağışıklık sistemiyle yakın ilişkisi olduğu bilinmektedir. Özellikle miyastenia gravis başta olmak üzere bazı otoimmün hastalıklarla birlikte görülme sıklığının artmış olması, bağışıklık sistemindeki düzensizliklerin hastalığın gelişiminde rol oynayabileceğini düşündürmektedir.
Günümüzde timomanın gelişiminde genetik ve immünolojik mekanizmaların birlikte etkili olduğu kabul edilmekte, ancak bu süreçler üzerindeki araştırmalar devam etmektedir.
Timoma Kimlerde Görülür?
Timoma nadir görülen bir tümör olmasına rağmen, erişkinlerde ön mediastende saptanan tümörlerin en sık nedenlerinden biridir. En çok 40-70 yaş arasında görülmekle birlikte, daha genç veya ileri yaştaki bireylerde de ortaya çıkabilir. Kadın ve erkeklerde görülme sıklığı birbirine yakındır ve belirgin bir cinsiyet üstünlüğü bulunmamaktadır.
Timomanın gelişimiyle ilişkili kesin olarak tanımlanmış bir yaşam tarzı veya çevresel risk faktörü yoktur. Sigara kullanımı, beslenme alışkanlıkları ya da mesleki maruziyetlerin timoma gelişimine doğrudan neden olduğu gösterilememiştir. Ayrıca timoma, diğer birçok kanser türünün aksine kalıtsal geçiş gösteren bir hastalık olarak kabul edilmez.
Bununla birlikte timoma ile bağışıklık sistemi hastalıkları arasında güçlü bir ilişki bulunmaktadır. Özellikle miyastenia gravis tanısı alan hastalarda timoma görülme olasılığı toplum ortalamasına göre daha yüksektir. Aynı şekilde timoma tanısı alan hastaların önemli bir bölümünde de miyastenia gravis veya başka otoimmün hastalıklar saptanabilir. Bu nedenle timoma tanısı konulan hastalar yalnızca tümör açısından değil, bağışıklık sistemiyle ilişkili hastalıklar yönünden de değerlendirilmelidir.
Timoma Belirtileri Nelerdir?
Timoma, uzun süre hiçbir belirti vermeden büyüyebilen bir tümördür. Günümüzde birçok timoma, başka bir nedenle çekilen akciğer grafisi veya bilgisayarlı tomografi sırasında tesadüfen saptanmaktadır. Bu durum özellikle küçük ve çevre dokulara yayılmamış timomalarda sık görülür.
Belirti ortaya çıktığında ise şikâyetler genellikle tümörün büyüklüğüne, bulunduğu bölgeye ve çevre yapılara yaptığı baskıya bağlı olarak gelişir.
En sık görülen belirtiler şunlardır:
- Göğüs ağrısı veya göğüste baskı hissi
- Uzun süren veya nedeni açıklanamayan öksürük
- Nefes darlığı
- Fiziksel aktivitelerde çabuk yorulma
- Göğüste dolgunluk hissi
- Ses kısıklığı
- Yutma güçlüğü
- Nadiren yüz ve boyunda şişlik (büyük toplardamarlara bası gelişmesi durumunda)
Bu belirtiler yalnızca timomaya özgü değildir ve birçok farklı göğüs hastalığında da görülebilir. Bu nedenle özellikle uzun süre devam eden şikâyetlerde ayrıntılı değerlendirme yapılması önemlidir.
Timomanın dikkat çeken özelliklerinden biri de bağışıklık sistemiyle ilişkili hastalıklarla birlikte görülebilmesidir. Bu durumda hastalar, göğüs bölgesine ait yakınmalarından önce otoimmün hastalıklara bağlı belirtilerle doktora başvurabilir.
Timoma ile Miyastenia Gravis Arasında Nasıl Bir İlişki Vardır?
Timoma ile en güçlü ilişki gösterilen hastalık miyastenia gravistir. Miyastenia gravis, bağışıklık sisteminin sinir-kas iletişiminde görev alan yapılara karşı antikor geliştirmesi sonucu ortaya çıkan kronik bir nörolojik hastalıktır.
Bilimsel çalışmalar, timoma tanısı alan hastaların yaklaşık %30-50’sinde miyastenia gravis görülebildiğini göstermektedir. Buna karşılık miyastenia gravis tanısı alan hastaların da yaklaşık %10-15’inde timoma saptanmaktadır. Bu nedenle iki hastalık arasındaki ilişki klinik açıdan büyük önem taşır.
Miyastenia gravis belirtileri arasında şunlar yer alabilir:
- Göz kapaklarında düşme
- Çift görme
- Kollarda ve bacaklarda kas güçsüzlüğü
- Çiğneme ve yutma güçlüğü
- Konuşurken sesin kısılması
- Gün içinde artan kas yorgunluğu
Timoma tanısı alan hastalarda bu belirtilerin sorgulanması, miyastenia gravis tanısı alan hastalarda ise timus bezinin görüntüleme yöntemleriyle değerlendirilmesi önerilmektedir.
Timoma cerrahisi planlanan miyastenia gravis hastalarında tedavi süreci, göğüs cerrahisi ve nöroloji uzmanlarının birlikte çalıştığı multidisipliner bir yaklaşımla yürütülmelidir.
Timoma Kanser midir?
Timoma hastalarının en sık sorduğu sorulardan biri, hastalığın kanser olarak değerlendirilip değerlendirilmediğidir. Bu sorunun yanıtı sanıldığından daha karmaşıktır.
Timomalar, timus bezinin epitel hücrelerinden gelişen tümörlerdir. Birçok timoma yavaş büyür ve uzun süre bulunduğu bölgede sınırlı kalabilir. Ancak bazı timomalar çevre dokulara yayılabilir, cerrahi sonrasında tekrar edebilir veya daha agresif davranış gösterebilir.
Bu nedenle günümüzde timomalar yalnızca “iyi huylu” veya “kötü huylu” şeklinde sınıflandırılmaz. Hastalığın davranışını belirleyen en önemli faktörler; tümörün evresi, patolojik alt tipi, çevre dokulara yayılım durumu ve cerrahi sırasında tamamen çıkarılıp çıkarılamadığıdır.
Erken evrede tanı konulan ve tamamen çıkarılabilen timomalarda uzun dönem tedavi sonuçları oldukça yüz güldürücüdür. Buna karşın çevre dokulara yayılan veya tam rezeksiyonun mümkün olmadığı olgularda ek tedavilere ihtiyaç duyulabilir.
Timoma ile Timik Karsinom Aynı Hastalık mıdır?
Timoma ve timik karsinom aynı organdan kaynaklansa da biyolojik davranışları ve tedavi yaklaşımları açısından birbirinden farklı hastalıklardır.
Timomalar çoğunlukla daha yavaş büyüyen, çevre dokulara sınırlı yayılım gösteren ve cerrahi tedaviden önemli ölçüde fayda görebilen tümörlerdir.
Timik karsinom ise daha agresif özellik gösteren kötü huylu bir tümördür. Çevre dokulara ve uzak organlara yayılma olasılığı daha yüksektir. Bu nedenle tedavi planlamasında cerrahinin yanı sıra kemoterapi ve radyoterapi daha sık gündeme gelebilir.
Kesin ayrım, patolojik inceleme sonucunda yapılır ve uygulanacak tedavi buna göre belirlenir.
Timoma Tanısı Nasıl Konur?
Timoma tanısı çoğu zaman görüntüleme yöntemleri sırasında saptanan ön mediasten kitlesi ile başlar. Hastalığın tanısında ve tedavi planlamasında birden fazla değerlendirme yöntemi birlikte kullanılır.
İlk basamak görüntüleme yöntemi genellikle toraks bilgisayarlı tomografisidir (BT). Bilgisayarlı tomografi sayesinde tümörün boyutu, sınırları, timus beziyle ilişkisi ve kalp, büyük damarlar, akciğerler veya çevre dokularla temas durumu ayrıntılı olarak değerlendirilebilir.
Bazı hastalarda manyetik rezonans görüntüleme (MR), özellikle tümörün büyük damarlar veya kalp zarıyla ilişkisini daha ayrıntılı değerlendirmek amacıyla kullanılabilir. Gerekli görülen olgularda PET-BT de hastalığın yayılımını değerlendirmede ve tedavi planlamasında yardımcı olabilir.
Timoma tanısında dikkat edilmesi gereken önemli noktalardan biri de biyopsi kararıdır. Birçok tümörde tanı amacıyla iğne biyopsisi yapılırken, timomada bu yaklaşım her zaman tercih edilmez. Özellikle cerrahi olarak tamamen çıkarılabilecek timomalarda, tümör kapsülünün bütünlüğünü korumak amacıyla iğne biyopsisinden kaçınılabilir. Bu nedenle biyopsi kararı, tümörün özellikleri ve cerrahi planlama göz önünde bulundurularak deneyimli bir ekip tarafından verilmelidir.
Kesin tanı ise çoğu zaman cerrahi sırasında çıkarılan dokunun patolojik olarak incelenmesiyle konur. Patoloji raporu, tümörün alt tipini, evresini ve gerektiğinde ek tedavi gereksinimini belirleyen en önemli aşamalardan biridir.
Timoma Tedavisinde En Önemli Hedef Tümörün Tamamen Çıkarılmasıdır
Timoma tedavisinde en önemli nokta, her hastanın aynı şekilde değerlendirilmemesidir. Cerrahi planlama yapılırken yalnızca tümörün büyüklüğü değil; çevre dokularla ilişkisi, hastalığın evresi, hastanın genel sağlık durumu ve eşlik eden hastalıklar birlikte değerlendirilmelidir.
Timoma cerrahisindeki temel hedefimiz, tümörü onkolojik prensiplere uygun şekilde tamamen çıkarmaktır. Bilimsel çalışmalar, tam rezeksiyonun (R0 rezeksiyon) uzun dönem hastalık kontrolünü ve yaşam süresini etkileyen en önemli faktörlerden biri olduğunu göstermektedir. Bu nedenle cerrahi sırasında yalnızca görülen kitlenin alınması yeterli değildir. Gerektiğinde timus bezinin tamamı ve tümörle ilişkili çevre mediastinal yağ dokusu da birlikte çıkarılarak olası mikroskobik hastalık odaklarının geride bırakılmaması hedeflenir.
Bir diğer önemli nokta ise doğru cerrahi yöntemin seçilmesidir. Günümüzde Video Yardımlı Torakoskopik Cerrahi (VATS) ve robotik cerrahi gibi minimal invaziv teknikler uygun hastalarda başarılı sonuçlar sağlayabilmektedir. Ancak her timoma kapalı yöntemle ameliyat edilemez. Cerrahi yaklaşım; tümörün boyutu, çevre yapılara yayılımı ve güvenli bir tam rezeksiyonun mümkün olup olmayacağı değerlendirilerek belirlenmelidir. Cerrahi tekniğin seçiminde öncelik, kesinin küçüklüğü değil, hastaya en güvenli ve en etkili onkolojik tedavinin sunulmasıdır.
Timoma tedavisi yalnızca ameliyattan ibaret değildir. Patoloji sonuçlarının değerlendirilmesi, gerektiğinde medikal onkoloji ve radyasyon onkolojisi ile birlikte ek tedavilerin planlanması ve uzun dönem takip süreci de tedavinin ayrılmaz parçalarıdır. Bu nedenle timoma hastalarının, bu alanda deneyimli göğüs cerrahlarının yer aldığı multidisipliner merkezlerde değerlendirilmesi, hem tedavi başarısı hem de uzun dönem takip açısından önemli avantaj sağlar.
Prof. Dr. Erdal Okur
Göğüs Cerrahisi Uzmanı
Sık Sorulan Sorular
Timoma kanser midir?
Timoma, timus bezinden kaynaklanan bir tümördür. Her timoma aynı biyolojik davranışı göstermez. Çoğu timoma yavaş büyüme eğilimindedir ve erken evrede cerrahi olarak tamamen çıkarıldığında başarılı sonuçlar elde edilebilir. Bununla birlikte bazı timomalar çevre dokulara yayılabilir veya tedavi sonrasında tekrar edebilir. Bu nedenle timomalar yalnızca “iyi huylu” veya “kötü huylu” olarak değil; evresi, patolojik alt tipi ve biyolojik davranışı dikkate alınarak değerlendirilir.
Timoma neden oluşur?
Timomanın kesin nedeni günümüzde tam olarak bilinmemektedir. Sigara kullanımı, beslenme alışkanlıkları veya çevresel faktörlerle doğrudan ilişkisi gösterilememiştir. Bununla birlikte bağışıklık sistemiyle yakın ilişkisi olduğu ve özellikle miyastenia gravis gibi otoimmün hastalıklarla birlikte daha sık görülebildiği bilinmektedir.
Timoma belirtileri nelerdir?
Timoma uzun süre hiçbir belirti vermeyebilir ve çoğu zaman tesadüfen saptanır. Belirti görüldüğünde göğüs ağrısı, öksürük, nefes darlığı, göğüste baskı hissi, ses kısıklığı veya yutma güçlüğü gibi şikâyetlere neden olabilir. Miyastenia gravis ile birlikte görülen hastalarda kas güçsüzlüğü, göz kapağında düşme ve çabuk yorulma da görülebilir.
Timoma nasıl teşhis edilir?
Timoma tanısı çoğunlukla toraks bilgisayarlı tomografi (BT) ile konur. Gerekli durumlarda manyetik rezonans görüntüleme (MR) ve PET-BT gibi ileri görüntüleme yöntemlerinden de yararlanılabilir. Kesin tanı ise çoğu zaman cerrahi sırasında çıkarılan dokunun patolojik incelemesiyle konur.
Timomada biyopsi yapılır mı?
Her timoma hastasında biyopsi yapılması gerekli değildir. Cerrahi olarak tamamen çıkarılabilecek timomalarda, tümör kapsülünün bütünlüğünü korumak amacıyla iğne biyopsisinden kaçınılabilir. Biyopsi gerekip gerekmediğine tümörün özellikleri ve tedavi planı doğrultusunda karar verilir.
Timomanın tedavisinde en etkili yöntem nedir?
Cerrahi olarak çıkarılabilen timomalarda en etkili tedavi yöntemi ameliyattır. Cerrahinin amacı, timus beziyle birlikte tümörün tamamen çıkarılmasıdır. Bazı hastalarda radyoterapi veya kemoterapi gibi ek tedavilere de ihtiyaç duyulabilir.
Timoma ameliyatı kapalı yöntemle yapılabilir mi?
Uygun hastalarda timoma ameliyatı Video Yardımlı Torakoskopik Cerrahi (VATS) veya robotik cerrahi gibi minimal invaziv yöntemlerle gerçekleştirilebilir. Ancak her timoma bu yöntemler için uygun değildir. Cerrahi teknik; tümörün boyutu, evresi ve çevre dokularla ilişkisine göre belirlenir.
Timoma ameliyatı riskli midir?
Her cerrahi girişimde olduğu gibi timoma ameliyatının da bazı riskleri vardır. Ancak riskler; hastanın genel sağlık durumu, tümörün büyüklüğü, çevre yapılara yayılımı ve uygulanacak cerrahi yönteme göre değişiklik gösterir. Deneyimli ekipler tarafından yapılan ameliyatlarda komplikasyon riski azaltılabilir.
Timoma tekrarlar mı?
Evet. Timomalar yavaş seyirli olsalar da cerrahi sonrasında tekrar edebilir. Nüks riski; tümörün evresine, patolojik alt tipine ve cerrahi sırasında tümörün tamamen çıkarılıp çıkarılmadığına bağlıdır. Bu nedenle tedavi sonrasında düzenli kontroller büyük önem taşır.
Timoma ameliyatından sonra radyoterapi veya kemoterapi gerekir mi?
Her hastada ek tedavi gerekli değildir. Ameliyat sonrasında patoloji sonucu değerlendirilir ve tümörün evresi ile cerrahi sınırlar göz önünde bulundurularak radyoterapi veya kemoterapi gerekip gerekmediğine multidisipliner ekip tarafından karar verilir.
Timoma ile miyastenia gravis arasındaki ilişki nedir?
Timoma ile en sık ilişkili otoimmün hastalık miyastenia gravistir. Timoma hastalarının önemli bir bölümünde miyastenia gravis görülebilir. Aynı şekilde miyastenia gravis tanısı alan hastalarda da timoma açısından değerlendirme yapılması önerilir.
Timoma kalıtsal bir hastalık mıdır?
Günümüzde timomanın ailesel geçiş gösterdiğine veya kalıtsal olduğuna dair güçlü bilimsel kanıt bulunmamaktadır. Hastalık çoğunlukla sporadik olarak gelişir ve belirli bir genetik geçiş modeli göstermez.
Timoma tamamen iyileşebilir mi?
Erken evrede tanı konulan ve cerrahi olarak tamamen çıkarılabilen timomalarda uzun dönem hastalık kontrolü sağlanabilir ve birçok hasta başarılı şekilde tedavi edilebilir. Ancak tümörün evresi ve biyolojik özellikleri tedavi sonuçlarını etkileyebileceğinden düzenli takip ihmal edilmemelidir.
Timoma hangi bölüm tarafından tedavi edilir?
Timoma tanı ve tedavisi öncelikle Göğüs Cerrahisi uzmanları tarafından planlanır. Tedavi süreci; gerektiğinde göğüs hastalıkları, radyoloji, patoloji, medikal onkoloji, radyasyon onkolojisi ve nöroloji uzmanlarının birlikte çalıştığı multidisipliner bir yaklaşımla yürütülür.
